Formulaire de demande de subvention mobilité - Habitant(e)s

Information sur le demandeur

Prénom/Nom Prénom/Nom * Prénom Nom de famille
Date de naissance Date de naissance * / JJ / MM AAAA
Adresses et localité *
Email *
Téléphone *
Type de subvention
Merci de choisir ce qui convient *

Merci de choisir ce qui convient Subvention à un abonnement Subvention à l’achat d’un vélo électrique, classique ou spécial
Type d'abonnement *

Type d'abonnement Auto partage (Mobility) Mobilis zone 20 Junior Mobilis zone 20 Adulte Mobilis zone 20 Senior
Type de vélo *

Type de vélo Vélo classique Vélo électrique Vélo spécial (cargo, triporteur, etc)
Etat du vélo *

Etat du vélo Neuf D'occasion
Marque et modèle
Prix CHF Francs . Rappen
Revendeur
Document à joindre à la demande
Joindre une copie de la facture et de la preuve de paiement *

Joindre les fichiers
Coordonnées bancaires
Titulaire du compte *
Nom de la banque *
Numéro IBAN *
Conditions d'octroi
*

Je confirme l'exactitude des informations données. Je confirme avoir lu et j'accepte la directive des conditions d'octroi.